В территориальную избирательную комиссию  Пителинского района от кандидата на должность главы муниципального образования – _______________________________________________   _______________________________________________ фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования -___________________________________________

наименование МО

 

как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

 

В случае избрания меня главой муниципального образования-

 

__________________________________________________________________

наименование МО

 

обязуюсь в пятидневный срок со дня официального опубликования общих результатов выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы муниципального образования – __________________________________

____________________________, и представить в территориальную избирательную комиссию Пителинского района копию приказа (иного документа) подтверждающего это.

Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по другому муниципальному образованию

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   ____ ________________________________,

(день)          (месяц)   (год)

место рождения______________________________________________________________________________________________________________________________________

гражданство_____________________________________________________________

 

образование_____________________________________________________________

                       (среднее, среднее специальное, высшее, что и когда закончил, квалификация по диплому)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

адрес места жительства_________________________________________________

(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

 

_______________________________________________________________________

 

вид документа – ___________________________________________________,

^{(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

данные документа, удостоверяющего личность, – _______________________

^{(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)}

выдан – ________________________________________________________________

^{(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,}

_________________________________________________________________

^{заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

ИНН_________________________, СНИЛС_________________________________

 

основное место работы, занимаемая должность/ род занятий ________________________

___________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа)

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________  ^{(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;}

_______________________________________________________________________ ^{если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)}

________________________________________________________________________^{(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо}

___________________________________________________________________________________________________ ^{кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)}

 

___________________________________________________________________________________________________ ^{(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,}

 

___________________________________________________________________________________________

^{статус в данной политической партии, данном общественном объединении)}

 

___________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________ (сведения о финансировании  избирательной компании)

 

___________________________________________________________________________________________

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

 

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

 

В территориальную избирательную  комиссию  Пителинского района  от кандидата в депутаты Совета депутатов муниципального образования- _______________________________________________   _______________________________________________ фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Совета депутатов муниципального образования —  ______________________________________________________

наименование МО

 

по избирательному округу № _______ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания меня депутатом Совета депутатов  муниципального образования-  _________________________________________________________________

наименование МО

по  избирательному округу №______ обязуюсь в пятидневный срок со дня                                   официального опубликования общих результатов выборов сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата Совета депутатов муниципального образования — _______________________________________________

наименование МО

и представить в  соответствующую  избирательную комиссию копию приказа (иного документа) подтверждающего это.

Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по другому муниципальному образованию

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   ____ ________________________________,

(день)          (месяц)   (год)

место рождения______________________________________________________________________________________________________________________________________

гражданство_____________________________________________________________

 

образование_____________________________________________________________

                       (среднее, среднее специальное, высшее, что и когда закончил, квалификация по диплому)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

адрес места жительства_________________________________________________

(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

 

_______________________________________________________________________

 

вид документа – ___________________________________________________,

^{(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

данные документа, удостоверяющего личность, – _______________________

^{(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)}

выдан – ________________________________________________________________

^{(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,}

_________________________________________________________________

^{заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

ИНН_________________________, СНИЛС_________________________________

 

основное место работы, занимаемая должность/ род занятий ________________________

___________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа)

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________  ^{(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;}

_______________________________________________________________________ ^{если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)}

________________________________________________________________________^{(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо}

___________________________________________________________________________________________________ ^{кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)}

 

___________________________________________________________________________________________________ ^{(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,}

 

___________________________________________________________________________________________

^{статус в данной политической партии, данном общественном объединении)}

 

___________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________ (сведения о финансировании  избирательной компании)

 

___________________________________________________________________________________________

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

 

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

 

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПИТЕЛИНСКОГО РАЙОНА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

391670 Рязанская область, рабочий поселок Пителино, площадь Советская, д.8.     ___. ___ .2023         №  ___     СПРАВКА о приеме документов при самовыдвижении в главы поселений

 

Настоящая справка выдана                                                                     —  кандидату в  главы муниципального образования –                             сельское   поселение в том, что от него

«__ »  ______  2023 года в __ часов __  минут приняты следующие документы:

1.Заявление кандидата о согласии баллотироваться в главы по муниципальному образованию –                         сельское  поселение  на __ лист__.

2. Копия паспорта (или заменяющего его документа) на ___  лист__.
3. Копия документа об образовании на ___ лист__.
4. Копия трудовой книжки на ___ лист__
5. Справка из представительного органа об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе (представляется в том случае, если кандидат является депутатом) на ___ лист__
6. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе принадлежащем ему на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах на __ лист__.
7. Доверенность на уполномоченного представителя по финансовым вопросам (представляется в случае его назначения)

Кандидат в главы по муниципальному образованию – сельское   поселение     ______________       _____________ ( подпись)                                инициалы, фамилия

 

ТИК

Пителинского района                 ______________                       ________________

( подпись)                                                    (фамилия, инициалы)

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПИТЕЛИНСКОГО РАЙОНА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

391670 Рязанская область, рабочий поселок Пителино, площадь Советская, д.8.     ___.___.2023      №     __

СПРАВКА

о приеме документов при самовыдвижении кандидата в депутаты

 Совета депутатов муниципального образования  –

                                        сельское  поселение

 

Настоящая справка выдана                                                                                  —

кандидату в депутаты  Совета депутатов муниципального образования –

                                      сельское поселение

в том, что от него «__» _____ 2023 года в __ часов __ минут приняты следующие документы:

 

1. Заявление о согласии баллотироваться по избирательному округу № 1 на ___ лист__.
2. Копия паспорта (или заменяющего его документа) на ___  лист__.
3. Копия документа об образовании на ___  лист__.
4. Копия свидетельства о заключении брака на ___ лист__
5. Копия трудовой книжки на ___ лист__.
6. Справка от руководящего органа политической партии, иного общественного объединения о принадлежности к партии, иному общественному объединению и статусе в нем, если кандидат указал такие сведения в своем заявлении о согласии баллотироваться.
7. Справка из представительного органа об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе (представляется в том случае, если кандидат является депутатом)

Кандидат в депутаты	________________              ________________________________ подпись                                               инициалы, фамилия
ТИК Пителинского района	________________                                  _________________ подпись                                               инициалы, фамилия